راهنمای دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی بیمه رازی

فرآیند پرداخت خسارت

بیمه شدگان گرامی بیمه رازی، برای استفاده از مزایای بیمه درمان میبایست قبل از مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد، با مراجعه به دفتر مرکزی صدور معرفی نامه بیمه رازی در ساعات کاری و یا شعب بیمه رازی در شهرستان ها، معرفی نامه جهت انجام خدمات درمانی دریافت نمایند.

 

مدارک لازم جهت صدور معرفی نامه:

1-کپی صفحه اول دفترچه بیمار

2-کپی کارت درمانی یا نامه بیمه گذار یا نامه نماینده

3-اصل گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع بیماری و تاریخ بستری با قید مرکز درمانی

4-در صورت درخواست عمل سپتوپلاستی بینی ارائه گرافی قبل از عمل جراحی الزامی است.

 

پرداخت هزینه های درمانی بیمه شدگان در بیمه رازی به 3 شکل انجام می پذیرد:

  • مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با معرفی نامه
  • مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد بدون معرفینامه
  • مراجعه به مرکز غیر طرف قرارداد

مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با معرفی نامه

فرانشیز هزینه های بیمارستانی ، جراحی ، زایمان و سایر هزینه های تحت پوشش در صورت عدم استفاده از بیمه درمانی بیمه گر پایه حداقل 30 درصد کل هزینه های درمانی مربوط و در غیر این صورت معادل سهم بیمه گر پایه و حدافل 30 درصد خواهد بود..

در صورتیکه مرکز درمانی طرف قرارداد با بیمه گر اولیه نباشد بیمه شده علاوه بر فرانشیز هزینه های خارج از تعهد و مازاد سقف را پرداخت مینماید .

در نهایت اصل سند توسط مرکز طرف قرارداد جهت پرداخت برای بیمه رازی ارسال میگردد.  بیمه  شده می تواند با دریافت مدارک از بیمه رازی نسبت به دریافت سهم بیمه گر اول اقدام نماید. و چنانچه بیمه گر پایه مبلغی مازاد بر پرداختی بیمه شده بپردازد مابه التفاوت آن می بایستی به شرکت بیمه عودت و پرداخت شود.

 

مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد بدون معرفی نامه

خسارت بر اساس تعرفه فی مابین شرکت بیمه رازی و مرکز درمانی  محاسبه و پرداخت می شود و ما بالتفاوت تعرفه مشمول کسور میگردد

 

مراجعه به مرکز غیر طرف قرارداد

بیمه شدگانی که به صورت مستقیم و بدون دریافت معرفینامه از شرکت بیمه رازی به مراکز درمانی مراجعه می نمایند میتوانند مدارک پزشکی خود را حداکثر تا 3 ماه بعد از تاریخ درج شده در مدارک پزشکی، به واحد مدیریت منابع انسانی محل خدمت خود تحویل دهند تا مراحل پرداخت خسارت توسط مسئولین مربوطه پیگیری شود. پس از تایید مدارک و انجام مراحل اداری، هزینه های درمانی پرداخت میگردد.

یادآوری میگردد خسارت بر اساس مراکز هم طراز محاسبه و مازاد تعرفه ها مشمول کسور میگردد.

 

***

 

مدارک لازم جهت دریافت خسارت بیمه درمان بیمه رازی

توجه:  جهت اجتناب از مفقود شدن اسناد و عدم تأخیر در استخراج سند از بایگانی؛ در صورت نقص مدارک درمانی؛ مدارک درمانی عینا  جهت تکمیل به بیمه شده عودت میگردد. بیمه گذار متعهد است در صورت فوت هر یک از بیمه شدگان مراتب را در اولین فرصت و حداکثر ظرف مدت 2 هفته از تاریخ فوت کتبا به شرکت بیمه گر اعلام نماید. در غیر اینصورت بیمه گر هیچ گونه تعهدی در پرداخت خسارت نخواهد داشت .

 

مدارک مورد نیاز جهت بررسی پرونده های خسارت پاراکلینیکی ( سر پایی )

  1. دستور پزشک معالج
  2. کارت درمان شرکت بیمه رازی
  3. اصل قبض پرداختی ممهور به مهر مرکز درمانی به نام بیمار و قید تاریخ
  4. تصویر جواب مبنی بر انجام اقدام درمانی
  5. تصویر کارت ملی بیمار

قابل توجه بیمه گذاران محترم بیمه رازی،  اسناد پاراکلینیکی به هیچ عنوان عودت نمیگردد ؛ از ارسال اصل جواب مدارک پاراکلینیک خودداری فرمایید .

 

مدارک مورد نیاز جهت بررسی اسناد بستری در بیمارستان

  1. اصل صورتحساب بیمارستان ممهور به مهر بیمارستان
  2. اصل ریز داروها ممهوربه مهر داروخانه بیمارستان
  3. اصل قبض های پرداختی بابت هزینه های  رادیوگرافی، آزمایشگاه، M.R.I، سی تی اسکن، اکو، تست
  4. ورزش،سونوگرافی، ماموگرافی، مانیتورینگ،آنژیوگرافی و ... به همراه گزارشات موارد ذکر شده
  5. گواهی از پزشک مبنی بر تعداد مشاوره صورت گرفته با مهر
  6. گواهی تعداد  جلسات فیزیوتراپی تاریخ آنها و اقدامات انجام شده در هر جلسه .
  7. در صورت دریافت هزینه از سوی بیمه گر پایه ارسال تاییدیه مبلغ پرداختی از سوی سازمان مربوطه به انضمام تصویر تمام صفحات پرونده بیمارستانی الزامی است.

 

در صورت عمل جراحی (علاوه بر مدارک فوق):

  1. ارائه برگه شرح عمل جراحی
  2. اصل گواهی جراح ممهور به مهر پزشک جراح
  3. اصل گواهی بیهوشی ممهور به مهر پزشک بیهوشی
  4. اصل گواهی کمک جراح ممهور به مهر پزشک
  5. اصل ریز داروها و وسایل مصرفی اتاق عمل ممهوربه مهر داروخانه بیمارستان
  6. گواهی از پزشک مبنی بر تعداد مشاوره صورت گرفته با مهر
  7. در صورت جراحی سپتوپلاستی ارائه گرافی قبل از عمل جراحی
  8. در صورت جراحی D&C  (کورتاژ) ارائه سونوگرافی قبل از عمل
  9. ارائه جواب پاتولوژی جهت سایر اعمال جراحی
  10. خلاصه پرونده

 

مدارک مورد نیاز جهت بررسی سایر هزینه ها  (چنانچه جزو تعهدات بیمه نامه باشد)

 

عینک :

  1. اصل فاکتور خرید عینک (مبلغ پرداختی توسط بیمار) ممهور به مهر مرکز خرید عینک ( اپتومتریست )و قید تاریخ
  2. برگه تعیین نمره چشم (ممهور به مهر چشم پزشک )
  3. اصل نسخه تجویز شده توسط چشم پزشک

 

ویزیت :

  1. اصل قبض رسید (مبلغ پرداختی توسط بیمار) ممهور به مهر پزشک معالج و قید تاریخ

 

دارو :

  1. اصل نسخه دارو ممهور به مهر داروخانه ( مبلغ پرداختی ) و مهر پزشک معالج
  2. سوابق بیماری بیمه شده در موارد بیماریهای خاص ( گزارش پاتولوژی ، گزارش MRI ، پروتوکل های درمانی  تجویز شده توسط پزشک معالج و ..)

 

دندانپزشکی:

  1. اصل گواهی دندانپزشک مبنی بر نوع اقدامات درمانی انجام شده بادرج مبلغ دریافتی  و تاریخ
  2. ارائه گرافی قبل و بعد از انجام کار و یا حین انجام کار ( غیر از موارد ترمیم، جرمگیری و روکش کمتر از 2 واحد)

 

حضور بیمه رازی در ششمین نمایشگاه بین المللی در و پنجره

بیمه رازی در ششمین نمایشگاه بین المللی در و پنجره و صنایع وابسته (DOWINTECH) که از سوم تا ششم بهمن ماه 1393 در محل دائمی نمایشگاه‌های بین المللی تهران برگزار شد حضور پیدا کرد. [ادامه مطلب]

 

    تماس با ما

    آدرس: فرجام (غرب به شرق)، نرسیده به چهارراه خاور، پلاک ۷۷۲، طبقه ۲، واحد ۳

    تلفن: 77229329
    فکس: 77229329

    همراه: 09125982185